Asuhan Keperawatan pada Anak dengan DBD / DHF (Dengue Hemmorhagic Fever)

A.    Pengertian

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan suatu penyakit epidemik akut yang disebabkan oleh virus yang ditransmisikan oleh Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Penderita yang terinfeksi akan memiliki gejala berupa demam ringan sampai tinggi, disertai dengan sakit kepala, nyeri pada mata, otot dan persendian, hingga perdarahan spontan (WHO, 2010).

Demam berdarah dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus (Arthropadborn Virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aides  (Aides albopictus dan Aedes Aegepty) (Ngastiyah, 2005).

Dengue Hemmorhagic Fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan tanda dan gejala demam, nyeri otot, nyeri sendi disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia (Rohim, 2004).

Demam dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam genus flavi virus merupakam virus dengan diameter 30nm. Terdapat 4 serotipe virus yaitu den 1, den 2, den 3, den 4 yang semua dapat menyebabkan DHF. Ke-4 serotipe ditemukan di Indonesia dengan den 3 merupakan serotype terbanyak (Sudoyo, 2006).

B.     Etiologi

Penyebab DengueHemmorhagic Fever(DHF) dinamakan virus dengue tipe 1, tipe 2, tipe 3,tipe 4. Infeksi oleh salah satu serotipe menimbulkan anti body seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan, tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe lain.Virus dengue terutama di tularkan melalui vektor nyamuk aedes aegypti.nyamuk aedes albopictus, aedes poly nesiensis, dan beberapa spesies lain kurang berperan. Jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh indonesia kecuali di ketinggian lebih dari 1000 m di atas permukaan laut (Sumarmo, 2005).

Virus dengue termasuk Flavivirus secara serologi terdapat 4 tipe yaitu tipe1, tipe 2, tipe 3, tipe 4. Dikenal 3 macam arbovirus Chikungunya dari genus Togavirus dan West Nile Fever dari genus Flavivirus, yang mengakibatkan gejala demam dan ruam yang mirip DB (Widagdo, 2011).

A.    Klasifikasi

Mengingat derajat beratnya penyakit bervariasi dan sangat erat kaitanya dengan pengelolaan dan prognosis, WHO (2010) membagi DBD dalam 4 derajat setelah kriteria laboratorik terpenuhi yaitu :

1.      Derajat I

Demam mendadak 2-7 hari disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes toniquet positif

2.      Derajat II

Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau perdarahan lain.

3.      Derajat III

Ditemukan kegagalan sirkulasi ringan yaitu nadi cepat dan lemah tekanan darah rendah, gelisah, sianosis mulut, hidung dan ujung jari.

4.      Derajat IV

Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terdeteksi.

B.     Patofisiologi

Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk terjadi viremia, yang ditandai dengan demam mendadak tanpa penyebab yang jelas disertai gejala lain seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot, pegal di seluruh tubuh, nafsu makan berkurang dan sakit perut, bintik-bintik merah pada kulit. Selain itu kelainan dapat terjadi pada sistem retikulo endotel atau seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan serotonin serta aktivitas dari sistem kalikrein menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler/vaskuler sehingga cairan dari intravaskuler keluar ke ekstravaskuler atau terjadinya perembesaran plasma akibatnya terjadi pengurangan volume plasma yang terjadi hipovolemia, penurunan tekanan darah, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Selain itu sistem reikulo endotel bisa terganggu sehingga menyebabkan reaksi antigen anti body yang akhirnya bisa menyebabkan Anaphylaxia.

Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akan menyebabkan depresi sumsum tulang sehingga akan terjadi trombositopenia yang berlanjut akan menyebabkan perdarahan karena gangguan trombosit dan kelainan koagulasi dan akhirnya sampai pada perdarahan kelenjar adrenalin.

Plasma merembas sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai 30% atau lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan  plasma yang tidak dengan segera diatasi maka akan terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Terjadinya renjatan ini biasanya pada hari ke-3 dan ke-7.

Reaksi lainnya yaitu terjadi perdarahan yang diakibatkan adanya gangguan pada hemostasis yang mencakup perubahan vaskuler, trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3), menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, IX, X dan fibrinogen). Pembekuan yang meluas pada intravaskuler (DIC) juga bisa terjadi saat renjatan. Perdarahan yang terjadi seperti petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, sampai perdarahan hebat pada traktus gastrointestinal (Rampengan, 1997).

Virus dengue masuk ke dalam tubuh kemudian akan beraksi dengan antibody dan terbentukalah kompleks virus antibody, dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen, akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya pemeabilitas dinding pembuluh darah. Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma, sehingga terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok) (Suriadi, 2010).

C.     Manifestasi Klinis

Kasus DHF di tandai oleh manifestasi klinis, yaitu : demam tinggi dan mendadak yang dapat mencapa 40 C atau lebih dan terkadang di sertai dengan kejang demam, sakit kepala, anoreksia, muntah-muntah (vomiting), epigastric, discomfort, nyeri perut kana atas atau seluruh bagian perut; dan perdarahan, terutama perdarahan kulit,walaupun hanya berupa uji tuorniquet poistif. Selain itu, perdarahan kulit dapat terwujud memar atau dapat juga dapat berupa perdarahan spontan mulai dari ptechiae (muncul pada hari- hari pertama demam dan berlangsung selama 3-6 hari) pada extremitas, tubuh, dan muka, sampai epistaksis dan perdarahan gusi. Sementara perdarahan gastrointestinal masif lebih jarang terjadi dan biasanya hanya terjadi pada kasus dengan syok yang berkepanjangan atau setelah syok yang tidak dapat teratasi. Perdarahan lain seperti perdarahan sub konjungtiva terkadang juga di temukan. Pada masa konvalisen sering kali di temukan eritema pada telapak tangan dan kaki dan hepatomegali. Hepatomegali pada umumnya dapat diraba pada permulaan penyakit dan pembesaran hati ini tidak sejajar dengan beratanya penyakit. Nyeri tekan seringkali di temukan tanpa ikterus maupun kegagalan peredaran darah (circulatory failure) (Nursalam, 2005).

Tanda dan gejala yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF, dengan masa inkubasi antara 13-15 hari menurut WHO (2010) sebagai berikut

1.      Demam tinggi mendadak dan terus menerus 2-7 hari

2.      Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji tourniquet positif, seperti perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis. Epistaksis, Hematemesis, Hematuri, dan melena)

3.      Pembesaran hati (sudah dapat diraba sejak permulaan sakit)

4.      Syok yang ditandai dengan nadi lemah, cepat disertai tekanan darah menurun (tekanan sistolik menjadi 80 mmHg atau kurang dan diastolik 20 mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita gelisah timbul sianosis disekitar mul

Selain timbul demam, perdarahan yang merupakan ciri khas DHF gambaran klinis lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita DHF adalah:

a.       Keluhan pada saluran pernafasan seperti batuk, pilek, sakit waktu menelan.

b.      Keluhan pada saluran pencernaan: mual, muntah, anoreksia, diare, konstipasi

c.        Keluhan sistem tubuh yang lain: nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada saluran tubuh dll.

d.      Temuan-temuan laboratorium yang mendukung adalah thrombocytopenia (kurang atau sama dengan 100.000 mm3) dan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit lebih atau sama dengan 20 %)

D.    Komplikasi

Dalam penyakit DHF atau demam berdarah jika tidak segera di tangani akan menimbulkan komplikasi adalah sebagai berikut :

1.      Perdarahan

Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler, penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan koagulopati, trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnya megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif, petechi, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan melena.

2.      Kegagalan sirkulasi

DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2 –7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena (venous return), prelod, miokardium volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi atau kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan. DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan aktivity dan integritas system kardiovaskur, perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversibel, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam 12-24 jam.

3.      Hepatomegali

Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan dengan nekrosis karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel sel kapiler. Terkadang tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau kompleks virus antibody.

E.     Penatalaksanaan

1.      Medis

Pada dasarnya pengoobatan pasien DHF bersifat simtomatis dan suportif

a.       DHF tanpa renjatan

Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan pasien dehidrasi dan haus. Pada pasien ini perlu diberi banyak minum, yaitu 1,5 sampai 2 liter dalam 24 jam. Dapat diberikan teh manis, sirup, susu, dan bila mau lebih baik oralit. Cara memberikan minum sedikit demi sedikit  dan orang tua yang menunggu dilibatkan dalam kegiatan ini. Jika anak tidak mau minum sesuai ang dianjurkan tidak dibenarkan pemasangan sonde karena merangsang resiko terjadi perdarahan.

Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat anti piretik dan kompres dingin. Jika terjadi kejang diberi luminal atau anti konfulsan lainnya. Luminal diberikan dengan dosis : anak umur kurang 1 tahun 50 mg IM, anak lebih 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit kejang belum berhenti lminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/kg BB. Anak diatas 1 tahun diveri 50 mg, dan dibawah 1 tahun 30 mg, dengan memperhatikan adanya depresi fungsi vital.

Infus diberikan pada pasien DHF tanpa renjatan apabila :

a)      Pasien terus - menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam terjadinya dehidrasi.

b)      Hematokrit yang cenderung meningkat. Hematokrit mencerminkan kebocoran plasma dan biasanya mendahului mnculnya secara klinik perubahan fungsi vital (hipotensi, penurunan tekanan nadi), sedangkan turunya nilai trombosit biasanya mendahului naiknya hematokrit. Oleh karena itu, pada pasien yang diduga menderita DHF harus diperiksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari mlai hari ke-3 sakit sampai demam telah turun 1-2 hari. Nilai hematokrit itlah yang menentukan apabila pasien perlu dipasang infus atau tidak.

c)      DHF disertai renjatan (DSS)

Pasien yang mengalami renjatan (syok) harus segera sipasang infus sebagai penganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma. Caiaran yang  diberikan bisanya Ringer Laktat. Jika pemberian cairan tidak ada respon diberikan plasma atau plasma ekspander, banyaknya 20-30 ml/kgBB. Pada pasien dengan renjatan berat diberikan infs harus diguyur dengan cara membuka klem infus. Apabila renjatan telah teratasi, nadi sudah jelas teraba, amplitudo nadibesar, tekanan sistolik 80 mmHg /lebih, kecepatan tetesan dikurangi 10 l/kgBB/jam. Mengingat kebocoran plasma 24-48 jam, maka pemberian infus dipertahankan sampai 1-2 hari lagi walaupn tanda-tanda vital telah baik.

Pada pasien renjtan berat atau renjaan berulang perlu dipasang CVP (Central Venous Pressure) untuk mengukur tekanan vena sentral melalui vena magna atau vena jugularis, dan biasanya pasien dirawat di ICU.

2.      Keperawatan

Masalah pasien yang perlu diperhatikan ialah bahaya kegagalan sirkulasi darah, resiko terjadi pendarahan, gangguan suhu tubuh, akibat infeksi virus dengue, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit

a.       Kegagalan sirkulasi darah

Dengan adanya kebocoran plasma dari pembuluh darah ke dalam jaringan ekstrovaskular, yang puncaknya terjadi pada saat renjatan akan terlihat pada tubuh pasien menjadi sembab (edema) dan darah menjadi kental.

Pengawasan tanda vital (nadi, TD, suhu dan pernafasan) perlu dilakukan secara kontinyu, bila perlu setiap jam. Pemeriksaan Ht, Hb dan trombosit sesuai permintaan dokter setiap 4 jam. Perhatikan apakah pasien ada kencing / tidak. Bila dijumpai kelainan dan sebagainya segera hubungi dokter.

b.      Resiko terjadi pendarahan

Adanya thrombocytopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi merupakan faktor penyebab terjadinya pendarahan utama pada traktus gastrointestinal. Pendarahan grasto intestinal didahului oleh adanya rasa sakit perut yang hebat (Febie, 1966) atau daerah retrosternal (Lim, dkk.1966).

Bila pasien muntah bercampur darah atau semua darah perlu diukur. Karena melihat seberapa banyak darah yang keluar perlu tindakan secepatnya. Makan dan minum pasien perlu dihentikan. Bila pasien sebelumnya tidak dipasang infuse segera dipasang. Formulir permintaan darah disediakan.

Perawatan selanjutnya seperti pasien yang menderita syok. Bila terjadi pendarahan (melena, hematesis) harus dicatat banyaknya / warnanya serta waktu terjadinya pendarahan.

Pasien yang mengalami pendarahan gastro intestinal biasanya dipasang NGT untuk membantu mengeluarkan darah dari lambung.

c.       Gangguan suhu tubuh

Gangguan suhu tubuh biasanya terjadi pada permulaan sakit atau hari ke-2-ke-7 dan tidak jarang terjadi hyperpyrexia yang dapat menyebabkan pasien kejang. Peningkatan suhu tubuh akibat infeksi virus dengue maka pengobatannya dengan pemberian antipiretika dan anti konvulsan. Untuk membantu penurunan suhu dan mencegah agar tidak meningkat dapat diberikan kompres dingin, yang perlu diperhatikan, bila terjadi penurunan suhu yang mendadak disertai berkeringat banyak sehingga tubuh teraba dingin dan lembab, nadi lembut halus waspada karena gejala renjatan. Kontrol TD dan nadi harus lebih sering dan dicatat secara baik dan memberitahu dokter.

d.      Gangguan rasa aman dan nyaman

Gangguan rasa aman dan nyaman dirasakan pasien karena penyakitnya dan akibat tindakan selama dirawat. Hanya pada pasien DHF menderita lebih karena pemeriksaan darah Ht, trombosit, Hb secara periodic (stp 4 jam) dan mudah terjadi hematom, serta ukurannya mencari vena jika sudah stadium II.

Untuk megurangi penderitaan diusahakan bekerja dengan tenang yakinkan dahulu vena baru ditusukan jarumnya. Jika terjadi hematum segera oleskan trombophub gel / kompres dengan alkohol.

Bila pasien datang sudah kolaps sebaiknya dipasang venaseksi agar tidak terjadi coba-coba mencari vena dan meninggalkan bekas hematom di beberapa tempat. jika sudah musim banyak pasien DHF sebaiknya selalu tersedia set venaseksi yang telah steril.

H.    WOC

 I.    Data Fokus

v  Wawancara

1.      Identitas pasien

Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.

2.      Keluhan utama

Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan pasien lemah.

1.      Riwayat penyakit sekarang

Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan saat demam kesadaran kompos mentis. Panas turun terjadi antara hari ke-3 dan ke-7, dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematemasis

2.      Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak biasanya mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain.

3.      Riwayat imunisasi

Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemumgkinan akan timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.

4.      Riwayat gizi

Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan mual, muntah,dan nafsu akan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.

5.      Kondisi lingkungan

sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan yang kurang bersih (seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di kamar).

6.      Pola kebiasaan

Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang, dan nafsu makan menurun.

Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi. Sementara DHF grade III-IV bisa terjadi melena

v  Pemeriksaan Fisik

Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak adalah :

a)      Kesadaran : Apatis

b)      Vital sign : TD : 110/70 mmHg

c)       Kepala : Bentuk mesochepal

d)       Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata anemis

e)      Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran

f)       Hidung : ada perdarahan hidung / epsitaksis

g)      Mulut : mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan gusi.

h)      Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher tidak ada, nyeri telan

i)        Dada

-       Inspeksi : simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan

-       Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

-        Perkusi : Sonor

-        Palpasi : taktil fremitus normal

j)        Abdomen :

-       Inspeksi : bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali)

-       Auskultasi : bising usus 8x/menit

-       Perkusi : tympani

-       Palpasi : turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas

k)      Ekstrimitas : sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi tulang

l)        Genetalia : bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang kateter

-       Sistem integumen

Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin dan lembab. Kuku sianosis atau tidak.

v  Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan adanya infeksi dengue adalah :

a)      Uji rumple leed / tourniquet positif

b)      Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi, masa perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia.

c)      Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan

d)     Serologi

Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue antara lain : uji IgG Elisa dan uji Ig M Elisa

e)      Identifikasi virus

Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique test secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan conjugate

J.    Analisa Data

No.	Data	Patofisiologi	Masalah
1	Ds: -  Klien/keluarga mengatakan suhu tubuh meningkat dan terasa panas Do: -  Peningkatan suhu tubuh >36,5o -  Tubuh teraba panas -  Kulit kemerahan	Invasi virus melalui gigitan nyamuk Beredar dalam aliran darah Mengkativasi sistem kompemen Mengganggu hipotalamus Peningkatan suhu tubuh	Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi irus
2	Ds: -  Keluarga/klien mengatakan klien lemah & Pucat Do: -  Klien tampak pucat -  Penurunan turgor kulit -  Membran mukosa kering -  Peningkatan frekuensi nadi	invasi virus ke dalam aliran darah Permeabilitas membran meningkat Renjatan hipovolemik dan hipotensi Kebocoran plasma Ekstravarsi cairan seluler	Kekurangan volume cairan b.d perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler
3	Ds: -  Keluarga/Klien mengatakan merasa mual dan muntah -  Klien tidak nafsu makan Do: -  Klien tampak lemah -  Muntah -  Tidak menghabiskan porsi makan -  Penurunan berat badan	Invasi virus Viremia Stimulasi RES Hepatomegali Meendesak rongga abdomen Mual muntah Nafsu makan menurun	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

K.     Rencana Asuhan Keperawatan

No.	Diagnosa (NANDA)	NOC	NIC
1	Hipertermi Definisi :suhu tubuh meningkat melebihi batas normal Batasan karakteristik: konvulsi kulit memerah peningkatan suhu tubuh diatas normal kejang takikardi takipnea diraba hangat	Thermoregulation: Suhu tubuh dalam rentang normal. Nadi dan RR dalam rentang normal. Tidak ada perubahan warna kulit.	1)      Fever treatment Aktivitas ·      Monitor suhu sesering mungkin. ·      Monitor warna dan suhu kulit. ·      Monitor nadi dan RR. ·      Lakukan tapid sponge. ·      Berikan cairan intravena. ·      Tingkatkan sirkulasi udara. ·      Kolaborasikan pemberian antipiretik. ·      Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam. 2)      Monitor TTV Aktivitas Ukur tekanan darah, denyut nadi, temperature, dan status pernafasan, jika diperlukan Pertahankan suhu alat pengukur, jika diperlukan Pantau dan mencatat tanda dan gejala hypothermia dan hyperthermia Memnatau tingkatan irama cardiac Memantau tingkat dan irama pernafasan (e.g. kedalaman dan kesimetrisan) Mengukur warna kulit, temperature, dan kelembaban Memantau sianosis pusat dan perifer Memantau sisi kuku Meneliti kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
2	Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Volume Cairan Secara Aktif Definisi : penurunan cairan Intravaskuler, Interstisial, dan atau Intrasel. Diagnosis ini mengacu pada dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium. Batasan Karakteristik : ·      Perubahan status mental ·      Penurunan tekanan darah ·      Penurunan volume/ tekanan nadi ·      Penurunan turgor kulit/ lidah ·      Pengisian vena menurun ·      Membran mukosa/ kulit kering ·      Peningkatan  hematokrit meninggi ·      Peningkatan denyut nadi ·      Konsentrasi urine meningkat ·      Kehilangan berat badan seketika ·      Kehausan ·      Kelemahan	a)      Keseimbangan cairan Defenisi : keseimbangan cairan di intraselluler dan ekstraselluler di dalam tubuh Indikator : ·   Tekanan darah dalam batas normal ·   Keseimbangan intake dan output selama 24 jam ·   Turgor kulit baik ·   Membran mukosa lembab ·   Hematokrit dalam batas normal b)      Hidrasi Definisi : kecukupan cairan di intraselluler dan ekstraselluler di dalam tubuh Indikator : ·      Turgor kulit baik ·      Membran mukosa lembab ·      Intake cairan dalam batas normal ·      Pengeluaran Urin dalam batas normal	1)      Manajemen Cairan Aktivitas : ·   Mempertahankan keakuratan catatan intake dan output ·   Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·   Memonitor vital sign ·   Memonitor hasil labor yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Ht, osmolalitas urin) ·   Memonitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian ·   Berkolaborasi untuk pemberian cairan IV 2)      Monitor Cairan Aktivitas : ·   Menentukan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (polyuria, muntah, hipertermi) ·    Memonitor intake dan output ·   Memonitor serum dan jumlah elektrolit dalam urin ·   Memonitor serum albumin dan jumlah protein total ·   Memonitor serum dan osmolaritas urin ·   Mempertahankan keakuratan catatan intake dan output ·   Memonitor warna, jumlah dan berat jenis urin. 3)      Terapi Intravena Aktivitas      : · Periksa tipe, jumlah, expire date, karakter dari cairan dan kerusakan botol · Tentukan dan persiapkan pompa infuse IV · Hubungkan  botol dengan selang yang tepat · Atur cairan IV sesuai suhu ruangan · Kenali apakah pasien sedang penjalani pengobatan lain yang bertentangan dengan pengobatan ini · Atur pemberian IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya · Pantau jumlah tetes IV dan tempat infus intravena · Pantau terjadinya kelebihan cairan dan reaksi yang timbul · Pantau kepatenan IV sebelum pemberian medikasi intravena · Ganti kanula IV, apparatus, dan infusate setiap 48 jam, tergantung pada protocol · Perhatikan adanya kemacetan aliran · Periksa IV secara teratur · Pantau tanda-tanda vital · Batas kalium intravena adalah 20 meq per jam atau 200 meq per 24 jam · Catat intake dan output · Pantau tanda dan gejala yang berhubungan dengan infusion phlebitis dan infeksi lokal
3	Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan Untuk Mengabsorbsi Nutrisi Definisi : intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan proses metabolik. Batasan Karakteristik : Nafsu makan menurun Berat badan menurun (20% atau lebih dibawah ideal) Kelemahan/ kerapuhan pembuluh kapiler Penurunan berat badan dengan intake makanan yang cukup Kurangnya informasi Konjungtiva dan membran mukosa pucat Tonus otot buruk Melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan makanan yang tersedia	1)      Status nutrisi Defenisi : sejauh mana tingkat nutrisi yang tersedia untuk dapat memenuhi kebutuhan  proses metabolik. Indikator : Intake nutrisi adekuat Intake makanan adekuat Intake cairan dalam batas normal Energi cukup Indeks masa tubuh dalam batas normal 2) Status nutrisi : asupan makanan dan cairan Definisi : jumlah makanan dan cairan dalam tubuh selama waktu 24 jam. Indikator : Intake  makanan melalui oral adekua Intake cairan melalui oral adekuat Intake cairan melalaui intravena dalam batas normal 3) Status nutrisi : intake nutrisi Definisi : intake nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi proses metabolic Indikator : · Intake kalori dalam batas normal ·Intake protein dalam batas normal · Intake lemak dalam batas normal ·Intake karbohidrat dalam batas normal ·Intake serat dalam batas normal ·Intake mineral dalam batas normal	2)      Manajemen Nutrisi Aktivitas : ·Mengkaji adanya pasien alergi terhadap makanan ·Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien · Mengatur pola makan dan gaya hidup pasien · Mengajarkan pasien bagaimana pola makan sehari- hari yang sesuai dengan kebutuhan ·   Memantau dan mencatat masukan kalori dan nutrisi ·Timbang berat badan pasien dengan interval yang sesuai ·   Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya ·  Membantu pasien untuk menerima program gizi yang dibutuhkan 3)      Therapy nutrisi Aktivitas : ·   Memantau makanan dan minuman yang dimakan dan hitung intake kalori sehari yang sesuai · Memantau ketepatan anjuran diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sehari- hariyang sesuai ·Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien ·Memberikan makanan sesuai dengan diet yang dianjurkan ·Memantau hasil labor Memberikan ·Mengajari  kepada keluarga dan pasien secara tertulis contoh diet yang dianjurkan 4)      Monitor Gizi Aktivitas : ·   Memantau berat badan pasien ·   Memantau turgor kulit ·   Memantau mual dan muntah ·   Memantau albumin, total protein, Hb, hematokrit, dan elektrolit · Memantau tingkat energi, lemah, letih, rasa tidak enak ·Memantau apakah konjungtiva pucat, kemerahan, atau kering · Memantau intake nutrisi dan kalori

Daftar Pustaka

Sudoyo, Aru W. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Rohim, Abdul. 2004. Ilmu Penyakit Anak, Diagnosis dan Penatalaksanaan. Jakarta : Salemba Medika.

Soedarmo, Soemarmo Sunaryo Poorwo. 2005. Demam Berdarah Pada Anak. Jakarta: Universitas Indonesia.

Widagdo. 2011. Masalah dan Tatalaksana Penyakit Infeksi Pada Anak. Jakarta: CV Sagung Seto.

Widagdo. 2012. Masalah dan Tatalaksana Penyakit Anak dengan Demam. Jakarta: Sagung Seto.

Suriadi, dkk. 2010. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta: CV Sagung Seto